Giovedì, 23 Gen 2020
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                                                                                                                                                  Spett.le  Organismo

                                                                                          IL PA.CI.E RE.

                                                                                        Corso A. Lucci 137

                                                                                          80142 -  NAPOLI

 

 

 Oggetto: accettazione incarico

 Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………         

in relazione all’incarico  assegnatogli  con Vs. atto n. ………….  Del ……………………………………..

In  data …………………………………. accetta l’incarico e

Dichiara

 che non sussistono circostanze o fatti inficianti l’indipendenza, la neutralità e l’imparzialità dovute per lo svolgimento dell’incarico. Dichiara, altresì, di non avere avuto con le parti del procedimento di mediazione alcun rapporto di parentela o affinità o rapporto pregresso di affari o cointeressenze né di aver prestato opera di consulenza prima dell’incontro designato. Parimenti, si obbliga a comunicare a codesto organismo qualsiasi circostanza intervenuta successivamente che possa avere il medesimo effetto o che impedisca di svolgere adeguatamente le proprie funzioni.

                                                                      

Napoli  ……….         

                                                                                                          Firma